คำขอรับตัวอย่างใหม่
นโยบายความเป็นส่วนตัว:
การเก็บ ใช้ และรักษาข้อมูลส่วนบุคคล ของผู้ยื่นคำขอ จะเป็นไปตามสัญญาการให้บริการโครงการ ซึ่งปรากฎในคู่มือการสมัครสมาชิก
ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ
ชื่อ - นามสกุล
*
ตำแหน่ง
*
สังกัด
*
E-mail
*
มือถือ
*
ข้อมูลสมาชิก
รหัสสมาชิก (8 หลัก)
*
ระบุรหัสสมาชิก 8 หลักของท่าน (ตัวเลขเท่านั้น)
ชื่อห้องปฏิบัติการ
ชื่อสังกัด / ชื่อโรงพยาบาล / ชื่อบริษัท
รายละเอียดตัวอย่างที่ต้องการขอรับใหม่
กรุณาเลือกตัวอย่างที่ต้องการขอรับใหม่
EQAC - Clinical Chemistry
EQACM - Cardiac Markers
EQAH - Thyroid Hormones
EQAT - Tumor Markers
EQAP - Parasitology
B-EQAM - Complete Blood Count
H-EQAM - Bloold Smear Examination
VH-EQAM - Virtual Blood Smear Examination
UC-EQAM - Urine-Cytohematology
EQAI - Syphilis Serology
EQAI - Hepatitis B Virus Serology
EQAI - Hepatitis C Virus Serology
EQAB - Gram Stain
EQAB - Acid Fast Bacilli Stain
IDEN-AST - Bacterial Identification & Susceptibility Testing
ILC: Clinical Chemisrty
ILC: Complete Blood Count
ILC: Syphilis Serology
ILC: HBV Serology
ILC: HCV Serology
ILC: Thyroid Hormones
ILC: Inflammatory markers
ILC: Lipid profile
ILC: PIVKA-II
ILC: Bone markers
ILC: Sex hormone
ILC: Direct Bilirubin
ILC: D-Dimer
ILC: hsCRP
ตัวอย่างที่ต้องการขอรับใหม่
*
Trial / รอบที่
*
วันที่ได้รับตัวอย่าง / วันที่ตรวจสอบ
*
เหตุผลในการขอรับตัวอย่างใหม่
*
กรุณาแนบภาพถ่ายตัวอย่างที่เสียหาย เสียสภาพ ผิดรอบ
*
กรณี
ไม่ได้รับตัวอย่าง
: กรุณาแนบภาพถ่ายหน้าจอการตรวจสอบ Tracking กับไปรษณีย์ไทย
กรณี
ตัวอย่างเสียหาย
: ขออนุเคราะห์แนบภาพถ่าย 3 มุม ดังนี้
1. มุมที่มองเห็นฉลากชัดเจน
2. มุมที่เห็นความเสียหายของตัวอย่าง
3. มุมมองภาพโดยรวม
รองรับไฟล์รูปภาพ (สามารถเลือกได้หลายไฟล์พร้อมกัน)
ส่งคำขอ